Zalecenia terapeutyczne w łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS)

lek. med Zofia Guła

prof. dr hab. Mariusz Korkosz

Leczenie tak heterogennej choroby jaką jest ŁZS wymaga dopasowania leczenia do dolegliwości i objawów występujących u danego pacjenta. Najnowsze rekomendacje leczenia ŁZS pochodzą z 2015 r. – są to zalecenia Europejskiej Ligii do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR) (Tab.1) i rekomendacje Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA).

W kwalifikacji pacjentów do leczenia biologicznego w Polsce należy się kierować aktualnymi zapisami programów lekowych (program B35). 

Tab.1.

Ogólna strategia leczenia

Celem leczenia ŁZS jest osiągnięcie remisji lub co najmniej niskiej aktywności choroby. Za remisję przyjmuje się brak klinicznych i laboratoryjnych objawów istotnego stanu zapalnego, przy czym należy wykluczyć nie tylko zapalenie stawów, ale też zapalenie przyczepów ścięgnistych i zapalenie palców.

W wielu przypadkach remisja stanu zapalnego nie jest równoznaczna z całkowitym brakiem objawów choroby (m.in. utrzymujący się ból stawów wskutek zmian strukturalnych). Remisja jest trudna do osiągnięcia u pacjentów z długotrwającą chorobą i chorobami towarzyszącymi uniemożliwiającymi intensyfikację leczenia.

Nadal brak jest ujednoliconego sposobu oceny aktywności ŁZS. Niektóre skale uwzględniają tylko zajęcie stawów, inne biorą pod uwagę również zmiany skórne i zapalenie przyczepów/palców. Dla praktyki klinicznej najważniejsze jest regularne monitorowanie aktywności choroby co 1-3 miesiące przy użyciu walidowanych skal oceniających: zapalenie stawów obwodowych, ból, ogólną ocenę aktywności choroby przez pacjenta, jakość życia, zmęczenie i parametry zapalne.

Zapalenie stawów - wstępny etap leczenia

W ŁZS o łagodnym przebiegu, bez niekorzystnych czynników rokowniczych (tab.2) należy w pierwszej kolejności zastosować NLPZ i ocenić skuteczność leczenia po kilku tygodniach. Warto rozważyć miejscowe podanie GKS, przy czym pomocne jest wykonywanie iniekcji pod kontrolą USG. Jeśli pomimo powyższego leczenia objawy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące należy rozważyć włączenie LMPCh (klasycznych syntetycznych, głównie metotreksatu).

Uwaga! Nie ma dowodów na zwiększone ryzyko reaktywacji/nasilenia łuszczycy skóry po GKS, natomiast nie powinno się stosować długotrwałej systemowej GKS-terapii ze względu na istotne ryzyko innych działań niepożądanych.

W ŁZS o dużej aktywności (tj. kiedy obecne są niekorzystne czynniki rokowinicze - tab.2) należy rozważyć wczesne włączenie LMPCh (do 3 miesięcy od rozpoczęcia dolegliwości/objawów). Lekiem pierwszego wyboru jest metotrekstat (MTX), zwykle w dawce 15-25 mg/tydzień. W niektórych przypadkach, zwłaszcza przy przeciwskazaniach do MTX stosuje się inne ksLMPCh takie jak sulfasalazyna, leflunomid, cyklosporyna, a w rzadkich przypadkach sole złota i azatiopynę. Można rozważyć leczenie skojarzone.

Zapalenie stawów – kolejne etapy leczenia

Leczenie biologiczne

Według obowiązujących w Polsce zapisów programu lekowego dotyczącego pacjentów z ŁZS, leki biologiczne należy rozważyć w przypadku utrzymywania się aktywnej i ciężkiej postaci choroby pomimo zastosowania co najmniej dwóch ksLMPCh takich jak metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna oraz cyklosporyna, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami EULAR/GRAPPA, z których każdy zastosowany był przez co najmniej 4 miesiące w monoterapii lub terapii łączonej (w tym konieczna jest próba terapii metotreksatem w postaci doustnej lub podskórnej).

Wszystkie iTNF (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliksimab) wykazały skuteczność w leczeniu łuszczycy skóry i zajęcia stawów oraz w hamowaniu progresji radiologicznej. Uważa się, że biopodobne iTNF są równie skutecznie co leki  oryginalne. Ostatnie badania wskazują, że korzystna jest kontynuacja ksLMPCh, szczególnie MTX w trakcie leczenia iTNF w celu poprawy i utrzymania dobrej odpowiedzi na leczenie.

W leczeniu ŁZS zarejestrowano ostatnio nowe bLMPCh, działające na ścieżkę IL-12/23 (ustekinumab) i IL-17A (sekukinumab). Sekukiumab (Cosentyx) jest od 1. listopada br. dostępny w Polsce w programach lekowych dedykowanych pacjentom z ŁZS i ZZSK.

Apremilast

Apremilast jest inhibitorem PDE-4, należącym do grupy celowanych syntetycznych LMPCh. Lek ten wykazał skuteczność w leczeniu ŁZS, przy czym jego efekt na stawy, skórę i przyczepy ścięgniste jest umiarkowany. Dlatego jego stosowanie należy ograniczyć do pacjentów, u których ksLMPCh są nieskuteczne a bLMPCh niewskazane. W Polsce lek ten jest jeszcze niedostępny w programach lekowych.

Leczenie zapalenia przyczepów ścięgnistych/zapalenia palców

U pacjentów z dominującym zapaleniem przyczepów ścięgnistych lub zapaleniem palców należy zastosować NLPZ i rozważyć miejscowe iniekcje GKS. Jako następny etap leczenia należy rozważyć bLMPCh, bez wcześniejszego leczenia ksLMPCh (nie są one skuteczne w tych wskazaniach). Wszystkie leki biologiczne (inhibitory TNF, IL-12/23 i IL-17) wydają się równie skuteczne w leczeniu zapalenia przyczepów i zapalenia palców. Podobnie jak w zapaleniu stawów eksperci zalecają jednak zastosowanie w pierwszej kolejności iTNF.

Według aktualnych zapisów programu lekowego B35 dopuszcza się kwalifikację pacjentów na podstawie kryteriów PsARC, uwzględniających również zapalenie przyczepów ścięgnistych - po niepowodzeniu leczenia co najmniej dwoma NLPZ w maksymalnych rekomendowanych lub tolerowanych dawkach przez przynajmniej 4 tygodnie każdym oraz po niepowodzeniu co najmniej jednego miejscowego podania GKS.

Leczenie postaci osiowej ŁZS

U pacjentów z ŁZS mających dominujące objawy osiowe (zapalny ból krzyża i kręgosłupa) należy w pierwszej kolejności zastosować NLPZ. Po niepowodzeniu leczenia co najmniej dwoma NLPZ przez co najmniej 4 tygodnie każdym należy przejść do leczenia biologicznego, ponieważ ksLMPCh nie wykazały skuteczności w leczeniu objawów osiowych.  W zapisie programu B35 choroba osiowa jest aktywna, jeśli w dwukrotnych pomiarach w odstępie przynajmniej 4 tygodni wartość BASDAI ≥ 4 lub wartość ASDAS ≥ 2,1, ból kręgosłupa ≥ 4 na wizualnej skali od 0 do 10 cm a ogólna ocena stanu choroby dokonana przez lekarza - więcej niż 5 cm na skali od 0 do 10 cm.

Literatura:

Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75:499–510.

Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:1060–71.

Smolen JS, Schöls M, Braun J, et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis 2018;77:3–17.

 Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2018; nr 2