Rozpoznawanie i leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów w trybie ambulatoryjnym

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wiland

Chory na RZS trafia pierwszy raz do poradni reumatologicznej

1. Rozpoznanie – czy to na pewno RZS?

2. Wywiad RZS – dotychczasowy sposób leczenia: leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) i glikokortykosteroidy (GKS), czy są monitorowane parametry?

3. Choroby współistniejące – czy są obecne inne schorzenia, np. sercowonaczyniowe, osteoporoza, zakażenia?

Chory na RZS trafia do poradni reumatologicznej

4. Edukacja – wiedza pacjenta o chorobie i wiedza lekarza o wpływie RZS na życie osoby chorej (np. praca zawodowa, zajście w ciążę).

5. Ocena 3 aspektów RZS: aktywność choroby, sprawność, uszkodzenie strukturalne.

6. Współpraca z chorym – czy należy coś zmienić w leczeniu – współdecydowanie lub co najmniej współpraca z pacjentem – zasady EULAR.

7. Leki biologiczne – czy już pora na ich wdrożenie, a jeśli tak, to jakie kryteria muszą być spełnione?

1. Czy to na pewno RZS? – pytania:

A. Kto ustalił rozpoznanie, my czy inny lekarz: rodzinny lub reumatolog; czy pacjent został przebadany w trybie ambulatoryjnym czy na oddziale reumatologicznym?

B. Na podstawie jakich kryteriów ustalono rozpoznanie – zgodnie z ACR 1987 (co najmniej 4 z 7 kryteriów w zaawansowanym RZS) czy też ACR/EULAR 2010?

C. Czy nie ma danych w kierunku innej choroby stawów (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, dna moczanowa, toczeń rumieniowaty układowy)?

D. Czy nie ma współistnienia zespołu Sjögrena (należy pytać o suchość oczu oraz jamy ustnej)?

Ad 1. Co może budzić potrzebę powtórnego określenia prawidłowości rozpoznania RZS?

Przy krótkim czasie trwania choroby:

• postać seronegatywna,
• prawidłowe wartości OB i CRP,
• brak zmian w badaniu ultrasonograficznym stawów rąk czy stóp (USG metodą Power Doppler),

• ewentualne istnienie innych objawów mogących sugerować bardziej wystąpienie np. tocznia układowego.

Ad 1. Co może budzić potrzebę powtórnego określenia prawidłowości rozpoznania RZS?

W długotrwałej chorobie:

• Nie ma zmian w badaniu fizykalnym typowych dla RZS (np. odchylenia ulnarnego).
• Nie ma zmian w badaniu radiologicznym (RTG) typowych dla RZS (np. nadżerek, chociaż chory nie stosuje np. LMPCh).

• Brak dokumentacji świadczącej o zaobserwowanych utrzymujących się obrzękach.
• Nie stwierdza się obecnie obrzęków w stawach drobnych rąk (o ile leczenie nie jest prowadzone przy użyciu GKS).

Ad 1. Kryteria ACR z 1987 r.

Dane, które należy zebrać:

• jakie stawy są zajęte, ich liczba, w tym szczególnie stawów rąk,
• symetryczność zmian stawowych,
• obecny czynnik reumatoidalny (RF),
• czas trwania objawów > 6 tygodni,
• badanie rentgenowskie (RTG) stawów rąk i stóp,
• sztywność poranna,
• obecność guzków reumatoidalnych.

Ad 1. Kryteria ACR/EULAR 2010 – co powinno być udokumentowane?

• Jakie stawy są zajęte, ich liczba:

−małe: MCP II–V, PIP, w tym kciuka, MTP II–V oraz nadgarstkowe,

−duże: barkowe, łokciowe, biodrowe, kolanowe, skokowe.

• Obecne miano RF i/lub anty-CCP: < lub > 3 x GGN (górna granica normy), (2–3 pkt).
• Prawidłowe lub nieprawidłowe OB i/lub CRP (0–1 pkt).
• Czas trwania: < i > 6 tygodni (0–1 pkt).
• Indeks > 5 pkt z 10 możliwych.

2. Wywiad dotyczący leczenia

• Jakie leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) były stosowane do tej pory?
• Czas brania LMPCh względem długości choroby.
• Czas brania LMPCh w optymalnych tolerowanych dawkach/czas trwania choroby.
• Czas brania poszczególnych LMPCh < lub > 6 mies.
• Aktualna dawka GKS: < 5 mg, < 7,5 mg < 10 mg/dobę.
• Czas brania GKS/czas trwania choroby.
• Jeśli pacjent jednocześnie przyjmuje GKS i NLPZ – czy na pewno oba leki są potrzebne?

Ad 2. Wywiad dotyczący stosowania LMPCh

• Czas podawania.
• Średnia dawka – przyjmowana przewlekle.
• Jeśli chory odstawił lek, przyczyny odstawienia:

−wczesna nieskuteczność < 6 mies. (przy optymalnym lub nieoptymalnym dawkowaniu),

−późna nieskuteczność > 6 mies. (przy optymalnym lub nieoptymalnym dawkowaniu),

−objawy niepożądane (jakie?),

−pozostałe przyczyny: ciąża, względy własne chorego – np. obawa o działania niepożądane (AE), czy inne – np. dobra odpowiedź na leczenie, brak dostępu do leku.

Jak często i jakie badania wykonywać przy podawaniu LMPCh?

• Morfologia z rozmazem, poziom transaminaz i kreatyniny – częściej przed włączeniem i dość często w ciągu pierwszych 3 miesięcy lub gdy zwiększana jest dawka.

• Jeśli są choroby współistniejące, nieprawidłowe wyniki badań i pacjent przyjmuje jeszcze inne leki, może być wymagane częstsze wykonywanie badań laboratoryjnych.

Jak często i jakie wykonywać badania przy podawaniu LMPCh?

• Według rekomendacji ACR: hydroksychlorochina nie wymaga okresowych badań krwi poza badaniami wykonanymi przed jej włączeniem.

• Leflunomid, metotreksat i sulfasalazyna – co 2–4 tygodnie przez pierwsze 3 mies., po 3–6 mies. co 8–12 tygodni, a po 6 mies. co 12 tygodni.

Leczenie MTX

Przed włączeniem MTX lub gdy chory jest już leczony MTX i przychodzi pierwszy raz na wizytę, należy sprawdzić:

• czy były oznaczane pp/HCV i antygen HBS,
• czy było wykonywane RTG klatki piersiowej,
• jaki jest klirens kreatyniny (nie przekraczać dawki MTX przy upośledzonej filtracji).

MTX a nerki

• Nie powinno się podawać MTX przy wartościach wskaźnika przesączania kłębuszkowego GFR < 15 ml/min.

• Przy 15 ml/min < GFR < 60 ml/min – jeśli podawanie MTX jest konieczne – dawkowanie zacząć od 2,5–7,5 mg/tydz. do max. 12,5 mg/tydz. (50% dawki zwykle stosowanej).

• Należy zwracać uwagę na możliwe przyczyny przejściowego uszkodzenia nerek (np. przewlekłe biegunki, odwodnienie) – mogą prowadzić do pogorszenia GFR i wywołania cytopenii.

Ad 2. Glikokortykosteroidy w RZS według rekomendacji EULAR 2013

• Składowa początkowej terapii (terapia mostowa – w skojarzeniu z 1 lub więcej LMPCh), ale do 6 mies. i dawki powinny być zmniejszane tak szybko, jak to jest możliwe pod względem klinicznym.

• Nie rekomenduje się stosowania GKS w monoterapii, jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy są przeciwwskazania dla wszystkich LMPCh.

Ad 3. Choroby współistniejące

• Osteoporoza – szczególnie istotne w aspekcie stosowania GKS.
• Choroby sercowo-naczyniowe.
• Zespół Sjögrena.
• Możliwe zakażenia w przeszłości i ryzyko tego zakażenia w aspekcie stosowanych leków – zwykle warto zapytać o szczepienia (przeciwko grypie, pneumokokom).

• Inne choroby współistniejące w aspekcie stosowanych leków (np. jaskra czy depresja, jeśli włącza się glikokortykosteroidy).

Rekomendacje EULAR stosowania GKS w chorobach reumatycznych (medium > 7,5 mg prednizonu – high dose)

[Duru N. i wsp. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1905–1913]

Pkt 2. Omówić z chorym możliwe ryzyko związane z GKS (np. osteoporozy) i doradzić, jak je zminimalizować:

• dieta bogatowapniowa,
• przyjmowanie witaminy D,
• umiarkowany wysiłek fizyczny.

Prospektywne badanie wykazało, iż wysiłek fizyczny u 72% chorych z RZS zmniejsza ryzyko osteopenii.

Rekomendacje EULAR stosowania GKS w chorobach

reumatycznych (medium > 7,5 mg prednizonu– high dose)

[Duru N. i wsp. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1905–1913]

• Pkt 3. Chorzy z ryzykiem osteoporozy indukowanej GKS powinni przyjmować odpowiednie środki prewencyjne/lecznicze.

• Zagrożenie zmniejszeniem mineralnej gęstości kości (BMD) i zwiększeniem ryzyka osteoporozy istnieje już przy dawce > 5 mg prednizonu, ale przyczynia się do tego też samo zapalenie, np. w RZS (co hamują GKS).

Co warto zrobić dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego?

EULAR zaleca raz w roku ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe i jeśli zostaje wykryte de novo, przynajmniej skierować pacjenta do specjalisty.

• Zmierzyć ciśnienie krwi – jeśli potrzeba, włączyć leczenie hipotensyjne.
• Waga – określić czynnik BMI (body mass index).
• Palenie papierosów – jeśli pacjent pali, zachęcić go do zaprzestania.
• Oznaczyć poziom cukru we krwi.
• Określić stężenie cholesterolu całkowitego i ewentualnie cholesterolu HDL – ewentualnie włączyć leczenie.

• Zalecić wykonanie EKG.

Co warto uczynić dla zmniejszenia ryzyka zakażeń?

• Można skorzystać ze skali RABBIT score http://www.biologika-register.de/en/home/risk-score/
• Potrzebne informacje:

− aktualnie przyjmowany lek biologiczny lub niebiologiczny,

− dawka GKS,

− liczba LMPCh, które stosowano uprzednio,

− wiek pacjenta,

− współistniejąca choroba nerek i/lub

− choroba płuc,

− 7) wartość HAQ (Kwestionariusz Stanu Zdrowia),

− 8) liczba poważnych infekcji w ostatnim roku.

• Otrzymujemy prawdopodobieństwo poważnej infekcji w ciągu następnych 12 miesięcy.
• Warto skorzystać z zaleceń EULAR dotyczących szczepień u dorosłych w chorobach reumatycznych
  • Nr 4. Można szczepić chorych biorących LMPCh czy inhibitory TNF, ale należy się starać, by podać je przed włączeniem rytuksymabu (RTX).
  • Nr 5. Szczepionka przeciw grypie powinna być poważnie rozważona w chorobach reumatycznych.
  •  Nr 6. Szczepionka przeciw pneumokokom powinna być poważnie rozważona w chorobach reumatycznych.

[Van Assen S. i wsp. Ann Rheum Dis 2011; 70: 414–422]

4. Edukacja

A. Co pacjent wie o swojej chorobie?

B. Co lekarz wie na temat wpływu RZS na życie osoby chorej?

• Omówić:

− czy pacjent jest czynny zawodowo

– czy przebywał ostatnio na zwolnieniu, jaki wykonuje zawód.

− jeśli to kobieta w wieku rozrodczym – czy zamierza zajść w ciążę.

− czy pacjent ma dostęp do informacji o swojej chorobie (np. broszura informacyjna).

5. Ocena 3 aspektów RZS: aktywność choroby, sprawność, uszkodzenie strukturalne

1. Aktywność choroby – DAS28 – jeśli leczymy do celu, to w zależności od stanu raz na 1–3 mies. – może być niekiedy wymagane przez płatnika dla oceny aktywności RZS (szczególnie w programach lekowych).

2. Sprawność – kwestionariusz HAQ – wypełnia sam chory – według francuskich rekomendacji raz na rok – to także ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i zakażeń.

3. Ocena strukturalna – RTG stóp i rąk – przynajmniej raz należy wykonać, a powtarzać, jeśli następuje szybka dynamika choroby lub rozważa się skierowanie pacjenta do korekcji chirurgicznej albo potwierdza się, czy nie ma innego rozpoznania.

Ad 5. Uszkodzenie strukturalne

Ocena strukturalna – RTG stóp i rąk według francuskich rekomendacji

• Według francuskich rekomendacji wykonać w trakcie rozpoznawania RZS – aby wykazać, czy są nadżerki (3 nadżerki w różnej lokalizacji) i wykluczyć inne choroby stawów.

• Następnie [w opinii autora] jeśli nie było nadżerek, a leczenie nie przynosi pełnego efektu, powtórzyć w ciągu 1–2 lat.

• Dalej kolejne badanie RTG zależy od postępu choroby i dostępności innych badań obrazowych, w tym USG, warto je rozważyć, gdy myślimy o kontrolowanym wycofywaniu leków.

[Gaujoux-Viala C. i wsp. Joint Bone and Spine 2014; 81: 287–297]

6. Czy należy coś zmienić w leczeniu – powiadomić chorego, aby współdecydował lub co najmniej współpracował – pryncypia EULAR

Ad 6. Optymalne dawki LMPCh w RZS

• Metotreksat jako lek pierwszej linii – zaczynać od 10–15 mg raz w tygodniu z kwasem foliowym i zwiększać o 2,5–5 mg co 1–4 tygodnie do optymalnej dawki 0,3 mg/kg m.c./tydz. w ciągu 4–8 tygodni (od 15–25 mg) – według francuskich zaleceń zbliżonych do EULAR.

• Sulfasalazyna – 3 g/dobę, ale dochodzić do tej dawki powoli, uzupełniać kwas foliowy, jeśli w skojarzeniu z MTX, stosować raczej mniejsze dawki z uwagi na wpływ na szpik.

• Leflunomid – 20–15 mg/dobę, lub mniej, jeśli w skojarzeniu z metotreksatem.
• Cyklosporyna – raczej nie przekraczać 2,5–3 mg/kg m.c./dobę pod ścisłą kontrolą kreatyniny – lek obecnie coraz rzadziej stosowany, nie znajduje się w rekomendacjach EULAR.

• Hydroksychlorochina lub chlorochina – dawki jak w toczniu, korzystne łączenie z metotreksatem.

7. Czy już pora na leczenie biologiczne – jeśli tak, to jak do tego dojść?

• W Polsce z uwagi na program lekowy postępowanie inne niż według EULAR.
• Niepowodzenie po dwóch LMPCh – po 6 mies. każdy – lub udowodniona nietolerancja (zgłaszanie objawów niepożądanych).

• Duża aktywność choroby – koniecznie dokumentować DAS28 > 5,1 (2 x w odstępie miesiąca przy stabilnym leczeniu).

Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2018; nr 1