Łuszczycowe zapalenie stawów w aspekcie dermatologicznym

prof.dr hab.n.med.  Anna Wojas-Pelc

dr n. med.  Magdalena Pirowska

Łuszczyca jest powszechną chorobą skóry. Ocenia się, że spośród wszystkich osób zgłaszających się po poradę do dermatologa 6–8% cierpi na łuszczycę [1].  Raportowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization) częstość występowania tej dermatozy wynosi od 0,09% do 11,43%, co odpowiada ok. 100 mln. chorujących na nią na całym świecie.

Organizacja uznała również łuszczycę za jedno z głównych globalnych wyzwań zdrowotnych, ponieważ wiąże się ona z zaburzeniami jakości życia, często bardziej nasilonymi niż obserwowane w innych chorobach przewlekłych, w tym nowotworowych i niewydolności serca [2].

Szczególnie często występuje wśród mieszkańców Europy Północnej i osób rasy kaukaskiej [3, 4]. Obserwuje się ogólnoświatowy wzrost częstości występowania łuszczycy: dane z Chin, Hiszpanii, ze Stanów Zjednoczonych mówią o ok. 80–100-procentowym wzroście częstości występowania w ciągu ostatnich lat.

Obraz kliniczny zmian skórnych obejmuje najczęściej rumieniowe grudki, które zlewają się, tworząc charakterystyczne blaszki łuszczycowe. Dodatkowe, subiektywne dolegliwości to ból i świąd, prowadzące do znacznego obniżenia jakości życia pacjentów [5].

fot.3

W ostatnich latach zwraca się szczególną uwagę na współwystępowanie łuszczycy i innych poważnych chorób ogólnoustrojowych [2]. Szerokie spektrum chorób mogących towarzyszyć zmianom skórnym obejmuje przewlekłe zaburzenia zapalne, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, przewlekła choroba nerek, zaburzenia neuropsychiatryczne, nowotwory złośliwe oraz zespół metaboliczny i choroby układu sercowo-naczyniowego.

Oprócz skóry łuszczyca może dotyczyć stawów, dając objawy łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS), zajmującego stawy obwodowe oraz stawy kręgosłupa.

Aktualne dane wskazują, że łuszczycowe zapalenie stawów dotyka od 1,3% [6] do 34,7% [7] pacjentów z łuszczycą. W populacji Stanów Zjednoczonych zaobserwowano, że łuszczycowe zapalenie stawów występowało częściej u pacjentów rasy kaukaskiej niż w innych grupach etnicznych [8]. W dużych badaniach przeprowadzonych na populacji niemieckiej, zbliżonej do populacji naszego kraju oceniono częstość występowania zapalenia stawów na 20,6% i 19,6% [9]. Zazwyczaj łuszczycowe zapalenie stawów występuje w połączeniu z przewlekłą dermatozą, jednak szacuje się, że u ok. 5% chorych dolegliwościom stawowym nie towarzyszą charakterystyczne zmiany skórne.

W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym na grupie 2579 osób leczonych w Poradni i Oddziale Dermatologicznym Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, łuszczycowe zapalenie stawów rozpoznano u 15,4% (n = 398) pacjentów (diagnoza reumatologiczna obejmująca badanie fizykalne oraz ocenę RTG). Natomiast nawet 38,8% pacjentów (n = 1001) zgłaszało bóle, sztywność stawów, trudności w poruszaniu się [10].

Polskie Towarzystwo Dermatologiczne zwraca uwagę na problem zapalenia stawów u pacjentów z łuszczycą. Według ekspertów ze względu na dane świadczące o tym, że dolegliwości stawowe są w tej grupie chorych nierzadko diagnozowane błędnie lub z dużym opóźnieniem, wszyscy pacjenci z łuszczycą raz w roku powinni być oceniani pod kątem ewentualnego wystąpienia ŁZS [11].

Szczególnej obserwacji wymagają również pacjenci ze zmianami łuszczycowymi w obrębie paznokci oraz z uporczywą łuszczycą owłosionej skóry głowy. Wilson i wsp., obserwując grupę 1633 pacjentów z łuszczycą przez 30 lat, stwierdzili, że są to główne skórne czynniki ryzyka rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów [12]. Zajęcie paznokci obserwuje się u pacjentów z artropatią łuszczycową niewątpliwie częściej niż u pacjentów z łuszczycą zwyczajną. Częstość jego występowania ocenia się na 75–87% [13], a nawet w niektórych badaniach na 100%. W etiopatogenezie podkreśla się rolę pierwotnego stanu zapalnego w obrębie przyczepów ścięgnistych w okolicach narażonych na stałe mikrourazy (paliczki dystalne), szerzącego się zarówno na chrząstkę stawową, jak i macierz paznokcia, które poprzez ścięgna stanowią anatomiczną ciągłość.

fot.1

Leczenie ogólne łuszczycy pospolitej i łuszczycowego zapalenia stawów jest często jednoznaczne. W obu przypadkach z powodzeniem terapeutycznym stosowane są metotreksat, cyklosporyna czy leki biologiczne. Jednak zgodnie z aktualnym konsensusem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego wszyscy chorzy na łuszczycę leczeni ogólnie powinni jednocześnie przyjmować leki miejscowe. Terapia miejscowa często przyspiesza uzyskanie poprawy klinicznej, pozwala na zmniejszenie dawki leku ogólnego, jaka jest niezbędna do uzyskania efektu terapeutycznego, a także ogranicza częstość występowania działań niepożądanych [11].

Do najczęściej stosowanych preparatów miejscowych należą: kalcypotriol w połączeniu z betametazonem, cygnolina oraz glikokortykosteroidy. Rzadziej aplikowane są: pochodne witaminy A (tazaroten), inhibitory kalcyneuryny oraz dziegcie. Przed włączeniem leków o charakterze redukującym wskazane jest zastosowanie miejscowych preparatów keratolitycznych (mocznik, kwas salicylowy, kwas mlekowy, siarka) w celu usunięcia nawarstwionej łuski pokrywającej blaszki łuszczycowe. Gruba hiperkeratotyczna warstwa utrudnia przenikanie leków przeciwłuszczycowych i może się przyczyniać do zmniejszenia skuteczności leczenia miejscowego. Warto zwrócić uwagę, że w trakcie miejscowej terapii łuszczycy pomocne jest także wspomagające stosowanie emolientów celem dodatkowego nawilżenia. Produkty te zmniejszają nasilenie łuszczenia, świądu oraz ogólnie przyczyniają się do lepszych wyników terapeutycznych.

Życie pacjentów z łuszczycą staje się szczególnie trudne, gdy zmiany występują na dobrze widocznych obszarach skóry, takich jak twarz i dłonie. Problemy psychologiczne, wstyd, brak zrozumienia przez społeczeństwo mogą wpływać na codzienną aktywność społeczną i pracę. Choroba powoduje zakłopotanie, brak poczucia własnej wartości, niepokój i zwiększoną częstość występowania depresji [14, 15].

fot.2

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego podstawowymi preparatami miejscowymi do stosowania na skórę twarzy powinny być inhibitory kalcyneuryny (zwłaszcza takrolimus) – ze względu na dobre właściwości kosmetyczne i bezpieczeństwo terapii długoterminowej [11].

Odrębną grupą są pacjenci, u których zmiany łuszczycowe mogą nietypowo występować w okolicy zgięć stawowych i w fałdach skórnych (najczęściej w dołach pachowych, pachwinach, szparze pośladkowej lub w fałdach podsutkowych). Jest to postać choroby określana jako „łuszczyca odwrócona”. Ogniska chorobowe z reguły są gładkie, połyskujące, pozbawione typowej dla łuszczycy łuski. Nierzadko w tych przypadkach ustalenie rozpoznania jest utrudnione, a celem potwierdzenia niezbędne jest wykonanie badania histopatologicznego [11].

W leczeniu łuszczycy odwróconej zaleca się głównie glikokortykosteroidy miejscowe o małej i średniej sile działania w monoterapii lub w połączeniu z antybiotykiem i ze środkiem przeciwgrzybiczym oraz inhibitory kalcyneuryny (podobnie jak w łuszczycy twarzy jest to stosowanie inhibitorów kalcyneuryny poza wskazaniami rejestracyjnymi) [11].

W terapii łączonej łuszczycy nie należy również zapominać o fototerapii, przede wszystkim ze względu na jej dużą skuteczność oraz niewielką liczbę poważnych działań niepożądanych.

Spośród dostępnych metod fototerapii w leczeniu zmian łuszczycowych można stosować fotochemioterapię z wykorzystaniem psolarenów (PUVA, psoralen ultraviolet A), fototerapię wąskim spektrum UVB 311 nm oraz szerokopasmowym UVB. W przypadku braku pełnej kontroli zmian skórnych po włączeniu leczenia ogólnego możliwe jest dodatkowe zastosowanie światłolecznictwa.

Wiele badań wykazało pozytywne wyniki łączenia terapii NB-UVB z etanerceptem, adalimumabem i ustekinumabem [16]. Niemniej należy pamiętać, że połączenie powyższych terapii zwiększa ich skuteczność, przy czym zwiększa również ryzyko powstania nieczerniakowych raków skóry.

Piśmiennictwo:

1. Menter A. Psoriasis and psoriatic arthritis overview. Am. J. Manag. Care. 2016; 22: 216–224.

2. Michalek I.M., Loring B., John S.M. A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017; 31: 205–212.

3. Jacobson C.C., Kumar S., Kimball A.B. Latitude and psoriasis prevalence. J. Am. Acad. Dermatol. 2011; 65: 870–873.

4. Rachakonda T.D., Schupp C.W., Armstrong A.W. Psoriasis prevalence among adults in the United States. J. Am. Acad. Dermatol. 2014; 70: 512–516.

5. De Korte J., Sprangers M.A., Mombers F.M., Bos J.D. Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 2004; 9: 140–147.

6. Bedi T.R. Clinical pro le of psoriasis in North India. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 1995; 61: 202–205.

7. Pariser D., Schenkel B., Carter C. i wsp. A multicenter, non-interventional study to evaluate patient-reported experiences of living with psoriasis. J. Dermatol. Treat. 2016; 27: 19–26.

8. Kerr G.S., Qaiyumi S., Richards J. i wsp. Psoriasis and psoriatic arthritis in African-American patients: the need to measure disease burden. Clin. Rheumatol. 2015; 34: 1753–1759.

9. Radtke M.A., Reich K., Blome C. i wsp. Prevalence and clinical features of psoriatic arthritis and joint complaints in 2009 patients with psoriasis: results of a German national survey. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2009; 23: 683–391.

10. Podolec K., Pirowska M., Sułowicz J. i wsp. Clinical and epidemiological features in patients with psoriasis treated at Dermatology Clinic University Hospital, Cracow in 2003-2016. Przegl. Lek. 2017; 74: 367–370.

11. Reich A., Adamski Z., Chodorowska G. i wsp. Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part I: Mild psoriasis. Dermatol. Rev./Przegl. Dermatol. 2018; 105: 225–243.

12. Wilson F.C., Icen M., Crowson C.S. i wsp. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population based study. Arthritis Rheum. 2009; 61: 233–239. 

13. Wolska H. Nail psoriasis. Dermatol. Rev./Przegl. Dermatol. 2010; 97(4): 243–252