Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

lek. med Zofia Guła

prof. dr hab. Mariusz Korkosz

ŁZS jest przewlekłą zapalną chorobą stawów zaliczaną do spondyloartropatii zapalnych (SpA). Chorobie stawów w większości przypadków towarzyszy łuszczyca skóry i/lub paznokci. ŁZS ma różny przebieg i rokowanie, w części przypadków dochodzi do znacznego uszkodzenia narządu ruchu i innych powikłań, które zwiększają chorobowość i śmiertelność.

Epidemiologia:

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowalności na łuszczycę i ŁZS, chociaż brakuje wiarygodnych badań epidemiologicznych. Szacuje się, że:

- łuszczyca skóry występuje u 1-3% rasy kaukaskiej (porównywalnie u kobiet i mężczyzn),

- częstość ŁZS szacuje się na 0,133% populacji osób dorosłych (nieznacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet),

- objawy kliniczne zapalenia stawów występują u ok. 5-40% osób z łuszczycą, najczęściej po 5-10 latach trwania choroby, a u 20% równocześnie ze zmianami skórnymi,

- w 15% przypadków ŁZS nie występuje łuszczyca skóry („psoriatic arthritis sine psoriasis”),

- ŁZS rozpoczyna się zwykle między 30. a 50. r.ż. a u dzieci między 9. a 12. r.ż.

W opublikowanym niedawno badaniu w populacji niemieckiej stwierdzono częstość występowania łuszczycy 22.2–22.9 i 21.3–22.1 na 100 000 osób odpowiednio u mężczyzn i kobiet, a ŁZS 1.8–2.1 and 2.1–2.5 na 100 000 osób. W badaniu tym ok. 10% pacjentów z łuszczycą skóry miało rozpoznane ŁZS.

Etiopatogeneza:

ŁZS ma wieloczynnikowe podłoże patogenetyczne, w którym udział biorą czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe.

Łuszczyca skóry a ŁZS

Ryzyko wystąpienia zapalenia stawów jest większe u pacjentów z bardziej nasilonymi zmianami skórnymi, aczkolwiek sama rozległość i stopień nasilenia zmian skórnych nie koreluje z ciężkością zapalenia stawów.

Czynnikami ryzyka zapalenia stawów u pacjentów z łuszczycą są:

- łuszczyca skóry głowy,

- zmiany łuszczycowe paznokci,

 -zmiany zlokalizowane w bruździe międzypośladkowej i w okolicy odbytu,

- otyłość.

Czynniki genetyczne

Ryzyko zachorowania na ŁZS lub łuszczycę jest 50-krotnie większe w przypadku krewnych I stopnia. Wśród czynników genetycznych wymienia się rolę antygenów zgodności tkankowej MHC klasy I:

- HLA-Cw*0602 - związek z łuszczycą skóry o ciężkim przebiegu i objawami stawowymi rozwijającymi się średnio po 10-12 latach;

- HLA-B*27, B*38, B*39, C*12 - większe ryzyko ŁZS.

Zaburzenia układu immunologicznego

a) dysfunkcja bariery skórnej: zaburzenia różnicowania i dojrzewania keratynocytów, rozrost naskórka, nacieki neutrofilów w warstwie rogowej, nacieki komórek jednojądrowych (szczególnie limfocytów T CD 8+) w warstwie brodawkowatej skóry właściwej,

b) zaburzenia wrodzonego układu odporności: m.in. ścieżek sygnałowych czynnika jądrowego NF κB (NF-κB) i interferonu (IFN),

c)  zaburzenia nabytego układu odporności: nadreaktywność limfocytów T CD8+ i limfocytów Th-17.

W ostatnim czasie podkreśla się rolę limfocytów Th-17 wydzielających interleukinę 17-A (IL-17A), która działa na szereg komórek, m.in. komórki śródbłonka, keratynocyty i monocyty, stymulując je do uwalniania cytokin prozapalnych.

Zarówno w skórze jak i błonie maziowej stawów stwierdza się nadmierną produkcję TNF, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-10, IL-15 i IL-18. Cytokiny te zwiększają produkcję metaloproteinaz przez makrofagi (degradacja chrząstki), pobudzają waskularyzację błony maziowej i skóry, promują różnicowanie osteoklastów (tworzenie nadżerek, osteoliza). Słabiej poznany jest mechanizm nadmiernego kościotworzenia (ankyloza, syndesmofity) - sugeruje się zwiększoną aktywację białek Wnt, do której dochodzi poprzez zaburzenie hamującego działania białka Dickkopf-1 (Dkk-1) i sklerostyny. Inne potencjalne czynniki biorące udział w osteogenezie to białka BMP, TGF- β i VEGF.

Czynniki środowiskowe

1)      Zakażenia. U pacjentów zakażonych HIV stwierdza się częste występowanie objawów spondyloartropatii, w tym łuszczycy i ŁZS. Zaobserwowano również związek z wystąpieniem ŁZS i niedawnym szczepieniem przeciwko różyczce a także przebytym zakażeniem paciorkowcowym.

2)      Urazy. U ok. 8-25% pacjentów z ŁZS odnotowano przebycie niedawnego urazu. Zjawisko to przypomina objaw Koebnera na skórze, czyli wystąpienie zmian łuszczycowych po podrażnieniu zdrowej skóry. Za czynnik ryzyka uważa się również powtarzane mikroprzeciążania przyczepów i stres psychiczny.

Obraz kliniczny:

Zapalenie stawów

Tradycyjnie wyróżnia się 5 postaci ŁZS wg Molla i Wrigtha w zależności od wzorca zajęcia stawów (Tab.1).  Postać asymetryczna nielicznostawowa pierwotnie była uważana za najczęstszą postać ŁZS, obecne dane wskazują, że częściej występuje postać wielostawowa. Podział ten jest często niewystarczający, ponieważ objawy poszczególnych postaci mogą się na siebie nakładać a obraz kliniczny może się zmieniać w czasie - na początku choroby obserwuje się zapalenie pojedynczych stawów, a z czasem dochodzi do zajęcia wielu stawów i/lub zapalenia stawów kręgosłupa. W kontekście leczenia bardziej istotne jest określenie, które objawy spondyloartropatii występują u danego pacjenta.

Tab. 1

Ryc.1. ŁZS postać z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych – obrzęk stawów DIP, zmiany łuszczycowe na paznokciach.

Zapalenie palców (palce kiełbaskowate, dactylitis)

Występuje w 30-40% przypadków ŁZS. Przebiega z jednolitym obrzękiem całego palca, najczęściej jednego lub dwóch, często dotyczy palców stóp. Wiąże się z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych i częstszym występowaniem nadżerek. W badaniach obrazowych (USG, MRI) stwierdza się zapalenie pochewek ścięgnistych (szczególnie zginaczy) (ryc.2), zapalenie błony maziowej stawów, obrzęk tkanek miękkich i obrzęk szpiku kostnego (w MRI).

Ryc.2. Badanie USG: obraz zapalenia palca – niewielka ilość wysięku w stawie PIP, zapalenie pochewki ścięgnistej zginacza palca w przyłożeniu podłużnym (2a) i poprzecznym (2b).

Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis)

Jawne klinicznie zapalenie przyczepów ścięgnistych występuje u 20-40% pacjentów z ŁZS, u 4% jest to pierwszy objaw choroby. Zapalenie przyczepów ścięgien/więzadeł/torebek do kości stawowych jest uznawane za swoistą cechę spondyloartropatii, istotną w patogenezie tej grupy chorób. Najczęściej występuje zapalenie przyczepów ścięgna Achillesa, rozcięgna podeszwowego oraz ścięgien okolicy miednicy.

Zmiany pozastawowe w ŁZS

1)      Narząd wzroku:

- zapalenie spojówek,

- zapalenie błony naczyniowej oka; w odróżnieniu od ZZSK częściej ma przewlekły przebieg, występuje obustronnie i zajmuje również tylny odcinek błony naczyniowej oka.

2)      Zapalenie jelit

- rzadziej niż w ZZSK.

ŁZS a choroby sercowo-naczyniowe

Pacjenci z ŁZS mają zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, w tym choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, miażdżycy naczyń obwodowych. Wiąże się to z częstszym niż w populacji ogólnej występowaniem klasycznych czynników ryzyka miażdżycy takich jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, otyłość i zespół metaboliczny. Do nieklasycznych czynników ryzyka należy przewlekły stan zapalny.

Rozpoznawanie

W rozpoznaniu ŁZS kluczowe znaczenie ma zebranie szczegółowego wywiadu obejmującego objawy występujące u pacjenta jak również występowanie łuszczycy/ŁZS w wywiadzie rodzinnym (krewni pierwszego i drugiego stopnia). Należy przeprowadzić szczegółowe badanie fizykalne z oceną liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, obecności zapalenia palców oraz przyczepów ścięgnistych oraz oceną łuszczycowych zmian skórnych i na paznokciach.

Badania laboratoryjne.

Żadne badanie laboratoryjne nie jest swoiste dla ŁZS. W ocenie aktywności choroby i diagnostyce różnicowej należy wykonać takie badania jak:

            - ocena parametrów zapalnych (OB, CRP) – korelują z aktywnością choroby,

            - morfologię krwi – może wystąpić niedokrwistość chorób przewlekłych,

            - czynnik reumatoidalny – typowo nieobecny w ŁZS, służy diagnostyce różnicowej z RZS; Uwaga! U 5-10% pacjentów z ŁZS stwierdza się obecny RF; a u 6-10% obecne są przeciwciała anty-CCP. Uważa się, że są one czynnikiem prognostycznym szybszego postępu zmian destrukcyjnych,

- przeciwciała przeciwjądrowe – obecne u 10-14% chorych, zwykle w niskim mianie, niespecyficzne,

 - kwas moczowy – u ok. 20% stwierdza się hiperurykemię; pacjentów tych należy ocenić pod kątem innych objawów zespołu metabolicznego (otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i gospodarki węglowodanowej).

Badania obrazowe.

RTG

Obraz radiologiczny jest ważny z punktu widzenia diagnostyki różnicowej. W ŁZS, w odróżnieniu od RZS zmiany są zwykle asymetryczne, dotyczą kilku stawów, nie występuje osteoporoza przystawowa. Typowe dla ŁZS jest współistnienie zmian destrukcyjnych i osteoproliferacji.

Zmiany radiologiczne w przebiegu ŁZS:

- nadżerki; podobnie jak w RZS są to początkowo nadżerki brzeżne, jednak z czasem stają się zatarte wskutek współwystępowania zmian osteoproliferacyjnych (ryc.3);

Ryc.3. RTG a-p ręki prawej: w stawach DIP II-IV oraz PIP III zwężenie szpary stawowej z nadżerkami na powierzchniach stawowych i obrzękiem tkanek miękkich okołostawowo.

- osteoliza; np. obraz zaostrzonego ołówka w stawach DIP (osteoliza guzowatości paliczków dalszych),

- okołostawowe nawarstwienia okostnej,

- zwężenie szpary stawowej, ankyloza,

- przebudowa strukturalna (sklerotyzacja, nadżerki, ankyloza) stawów krzyżowo-biodrowych (zwykle asymetryczna) w związku z ich zapaleniem,

- syndesmofity – w odróżnieniu od ZZSK zwykle są to parasyndesmofity (duże i niesymetryczne).

USG

USG stawów jest pomocnym narzędziem pozwalającym ocenić zarówno aktywne zmiany zapalne (zapalenie błony maziowej, ścięgien i pochewek ścięgnistych oraz przyczepów) jak i zmiany strukturalne (nadżerki, zmiany osteoproliferacyjne).

MRI

W praktyce klinicznej służy do oceny zmian zapalnych stawów krzyżowo-biodrowych (głównie obecności obrzęku szpiku kostnego). W przypadku stawów obwodowych wykonywane jest ze szczególnych wskazań.

Kryteria rozpoznania

Pierwszymi kryteriami klasyfikacyjnymi ŁZS były kryteria Molla i Wrighta cechujące się blisko 63% czułością i niemal 100% swoistością. Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się najczęściej kryteria klasyfikacyjne CASPAR charakteryzujące się odpowiednio 91% czułością i 99% swoistością (tab.2).

Tab.2

Diagnostyka różnicowa

1. ZZSK i pozostałe spondyloartropatie,
2. RZS (zwłaszcza postać symetryczna wielostawowa),
3. Choroba zwyrodnieniowa (postać z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych),
4. Dna moczanowa (relatywnie częste występowanie hiperurykemii w ŁZS),
5. Zmiany łuszczycowe paznokci wymagają różnicowania z zakażeniem grzybiczym.

Ocena aktywności choroby

W ocenie aktywności i zaawansowania ŁZS należy uwzględnić szereg występujących u pacjenta objawów. Opracowano kilka wskaźników aktywności choroby (Tab.3). W praktyce reumatologicznej najczęściej wykorzystuje się wskaźnik DAS (ocena 68 stawów bolesnych i 66 obrzękniętych – brak możliwości oceny obrzęku stawów biodrowych), wskaźnik DAS 28, kryteria PsARC oraz ocenę aktywności choroby w skali Likerta.

Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się:

- zapalenie ³ 5 stawów,

- przyśpieszone OB, podwyższone CRP,

- uszkodzenie strukturalne w RTG,

- objawy pozastawowe, zwłaszcza zapalenie palców.

Tab.3.

Leczenie:

Leczenie dostosowuje się do objawów klinicznych (zapalenie stawów, zapalenie palców, zapalenie przyczepów ścięgnistych, objawy osiowe, zmiany skórne) i aktywności choroby.

Stosuje się:

1)      NLPZ – jako leki pierwszego rzutu zapalenia stawów (przy braku niekorzystnych czynników rokowniczych), zapalenia przyczepów i jako leczenie objawowe wspomagające.

2)       GKS – preferuje się podanie miejscowe do stawów, pochewek ścięgnistych, okolicy przyczepów (ostrożnie w przypadku ścięgien znacznie obciążanych np. Achillesa – może dojść do przerwania); GKS systemowe można stosować w zaostrzeniach (w najmniejszych skutecznych dawkach), ale mogą nasilać zmiany skórne.

3)      LMPCh syntetyczne konwencjonalne (ksLMPCh) – stosowane w przypadku niepowodzenia NLPZ/miejscowego podania GKS lub w przypadku zapalenia wielostawowego. Nie wykazano ich skuteczności w przypadku zapalenia przyczepów i zapalenia palców.

Najczęściej stosowane są: metotreksat (działa też korzystnie na zmiany skórne), sulfasalazyna, leflunomid, rzadziej cyklosporyna (zmniejsza zmiany skórne, ale ma działanie nefrotoksyczne i wywołuje nadciśnienie tętnicze).

 Uwaga! Nie należy stosować leków antymalarycznych – nasilają zmiany skórne.

4)      LMPCh syntetyczne celowane (csLMPCh) – apremilast – doustny małocząsteczkowy inhibitor PDE 4 modulujący wewnątrzkomórkowe szlaki przekaźników. Wskazany u chorych z niedostateczną odpowiedzią na ³1 ksLMPCh.

5)      LMPCh biologiczne (bLMPCh) – inhibitory TNF (etanercept, infliksimab, adalimumab, golimumab, certolizumab), inhibitory Il-12/23 (ustekinumab) i Il-17 (sekukinumab).

Literatura

Marc Hochberg Alan J. Silman Josef Smolen Michael Weinblatt Michael Weisma. Rheumatology, 6th Edition, 2014.

Helliwell PS, Porter G, Taylor WJ; CASPAR Study Group. Polyarticular psoriatic arthritis is more like oligoarticular psoriatic arthritis, than rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007 Jan;66(1):113-7.

O'Rielly DD, Rahman P. Genetic, Epigenetic and Pharmacogenetic Aspects of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015 Nov;41(4).

Sewerin P, Brinks R, Schneider M, Haase I, Vordenbäumen S. Prevalence and incidence of psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2018 Sep 21.[Epub ahead of print]

de Vlam K, Gottlieb AB, Mease PJ. Current concepts in psoriatic arthritis: pathogenesis and management. Acta Derm Venereol. 2014 Nov;94(6):627-34.

Ory PA, Gladman DD, Mease PJ. Psoriatic arthritis and imaging. Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 Suppl 2:ii55-7.

Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2018; nr 2