Wstęp

Diagnostyka laboratoryjna układowych chorób tkanki łącznej opiera się głównie na stwierdzeniu cech przewlekłego procesu zapalnego tkanki łącznej i obecności autoprzeciwciał w płynach ustrojowych, tj. surowicy krwi i płynach wysiękowych. Szczególnie dotyczy to au- toprzeciwciał: czynnika reumatoidalnego (ang. rheumatoid factor, RF), przeciwciał przeciwjądrowych (ang. anti-nuclear antibodies, ANA), przeciwciał reagujących z cyklicznym cytrulinowanym peptydem (ang. anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, aCCP) i in., a także cech laboratoryjnych przewlekłego procesu zapalnego, takich jak wzrost odczynu Biernackiego (OB) i stężenia białka C-reaktywnego (ang. C-reactive protein, CRP). Istotną rolę odgrywa też badanie antygenów zgodności tkankowej, głównie HLA- -B27. Dodatkowo duże znaczenie dla rozpoznania ma ocena histopatologiczna wycinków tkanek oraz badanie płynu stawowego.

Postępowanie diagnostyczne u osób z podejrzeniem choroby reumatycznej

U chorego z podejrzeniem choroby reumatycznej należy zlecić badania podstawowe. Obejmują one ocenę: OB, CRP, morfologii krwi, rozmazu krwi obwodowej, stężenia kreatyniny, aktywności enzymów: kinazy fosfokreatynowej (ang. creatine phosphokinase, CPK), aminotransferazy asparaginianowej (ang. aspartate aminotransferase, AspAT), aminotransferazy alaninowej (ang. alani- ne aminotransferase, AlAT), aldolazy, dehydrogenazy mleczanowej (ang. lactate dehydrogenase, LDH), a także badanie ogólne moczu. Badania te powinien wykonać lekarz POZ.

Istotą układowych chorób tkanki łącznej jest przewlekły proces zapalny charakteryzujący się okresami zaostrzeń i remisji. Parametr odzwierciedlający aktywność procesu zapalnego to OB, czyli szybkość opadania krwinek czerwonych. Jest ona w niemal wszystkich chorobach reumatycznych przyspieszona – co wiąże się m.in. z hipergammaglo-bulinemią, stwierdzaną w prawe wszystkich chorobach autoimmunologicznych, a wynikającą z nadprodukcji autoprzeciwciał oraz niedokrwistości chorób przewlekłych. Przykładowo w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) przy znacznej aktywności procesu zapalnego wartość OB może być nawet trzycyfrowa. Ponadto szybkość opadania krwinek czerwonych jest zwykle przyspieszona u chorych na zespół suchości – w związku z poliklonalną aktywacją limfocytów B, a także w polimialgii reumatycznej, w zapaleniach naczyń, w zapaleniu wielomięśniowym oraz w chorobie Stilla osób dorosłych. W tab. 1 zamieszczono wybrane choroby, w których przebiegu stwierdza się zmiany wartości OB.

Drugim, dodatkowym wskaźnikiem aktywności procesu zapalnego, który zwykle koreluje z wartościami OB, jest CRP. W tab. 2 przedstawiono jednostki chorobowe przebiegające ze wzrostem stężenia CRP.

Morfologia krwi obwodowej

W przebiegu chorób reumatycznych stwierdza się zwykle niedokrwistość. Najczęściej jest to niedokrwistość przewlekłych chorób zapalnych (tab. 3), stwierdzana w przebiegu RZS, ZZSK i in., oraz niedokrwistość autoimmunohemolityczna, głównie u chorych na to- czeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) i in. Ponadto z uwagi na stosowane leki (sulfasalazynę, metotreksat) oraz na przewlekły proces zapalny obserwuje się cechy niedokrwistości megaloblastycznej, wynikające z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B12. Zwykle jednak obserwuje się cechy niedokrwistości mieszanej, będącej wynikiem złożonego procesu zapalnego w przebiegu chorób reumatycznych.

Leukopenia (< 4000/μl) występuje w przebiegu tocznia rumie- niowatego układowego, zespołu Felty’ego, w początkowym okresie zespołu suchości oraz u chorych leczonych preparatami immuno- supresyjnymi (takimi jak cyklofosfamid, metotreksat, lef lunomid, azatiopryna). U chorych na toczeń rumieniowaty układowy w rozma- zie krwi obwodowej stwierdza się limfocytopenię. Natomiast leuko- cytozę (> 10 000/μl) obserwuje się m.in. w przebiegu postaci układo- wej młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów, choroby Stilla osób dorosłych, zapalenia wielomięśniowego, napadu dny moczanowej, guzkowego zapalenia tętnic, zespołu Churga-Strauss; w tym ostatnim przypadku w rozmazie przeważają granulocyty kwaso- chłonne (eozynofilia).

Małopłytkowość (< 15 000/μl)

stwierdza się przebiegu w tocznia rumieniowatego układowego i zespołu Felty’ego oraz w przypadkach niepożądanego działania leków immunosupresyjnych (metotreksat, leflunomid, cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna A i in.). Z kolei nadpłytkowość (> 400 000/ μl) najczęściej obserwuje się przy obecności przewlekłego procesu zapalnego, tj. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, guzkowym zapaleniu tętnic i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa oraz innych chorobach reumatycznych o przewlekłym przebiegu.

Wzrost aktywności enzymów mięśniowych: CPK, aldolazy i LDH, a także stężenia kreatyniny stwierdza się w zapaleniu wielomięśniowym, mieszanej chorobie tkanki łącznej oraz w innych chorobach, w których obecne są zmiany zapalne w obrębie mięśni. Wzrost stęże- nia kreatyniny jest wykładnikiem zajęcia nerek w przebiegu chorób reumatycznych, wynikającego z odkładania się kompleksów immunologicznych i złogów amyloidu, oraz niepożądanego działania leków, głównie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Natomiast w rozdziale elektroforetycznym białek surowicy krwi prawie we wszystkich chorobach reumatycznych obserwuje się wzrost stężenia alfa2- i gamma-globulin.

Najczęściej stwierdzane odchylenia w badaniu ogólnym moczu to białkomocz oraz obecność wyługowanych erytrocytów w osadzie mo- czu, będące wykładnikiem uszkodzenia kłębuszków nerkowych przez kompleksy immunologiczne lub autoprzeciwciała oraz odkładający się amyloid.

U chorego, u którego stwierdza się cechy układowe choroby tkanki łącznej, aby potwierdzić rozpoznanie, należy wykonać badania na obecność autoprzeciwciał w płynach ustrojowych. Poniżej omówiono autoprzeciwciała najczęściej występujące w przebiegu chorób reumatycznych.

Autoprzeciwciała

Czynnik reumatoidalny jest autoprzeciwciałem, najczęściej klasy IgM, skierowanym przeciw immunoglobulinie klasy G (IgG), będącej antygenem.

W surowicy 85% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stwierdza się czynnik reumatoidalny klasy M. U pozostałych 15% czynnik reumatoidalny występuje w klasie G (IgG) lub A (IgA) i oznaczyć go można metodą ELISA oraz nefelometryczną. Najwcześniej u chorych na RZS stwierdza się RF w płynie stawowym, w drugiej kolejności w surowicy krwi. Czynnik reumatoidalny IgM najczęściej jest także obecny w surowicy chorych

na zespół suchości czy zespół nakładania (RZS i toczeń rumieniowaty układowy) oraz w nielicznych przypadkach tocznia rumieniowatego układowego. W tab. 4 przedstawiono jednostki chorobowe, w przebie- gu których stwierdza się RF. Obecnie w rozpoznawaniu wczesnego RZS wykorzystuje się przeciwciała aCCP. Są one uważane za wczesny marker choroby.

Czynnika reumatoidalnego nie stwierdza się w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, zespole Reitera i innych spondyloartropatiach seronegatywnych. U tych chorych wykazuje się, zwykle testem mikrocytotoksyczności lub testami genetycznymi, obecność antygenu zgodności tkankowej HLA-B27. Antygen ten występuje u ok. 90% chorych na ZZSK, zespół Reitera czy reaktywne zapalenie stawów. Jest on także obecny u 8–10% zdrowej populacji.

Przeciwciała przeciwjądrowe są autoprzeciwciałami reagującymi ze stałymi i rozpuszczalnymi antygenami jądra komórkowego (ang. extractable nuclear antigens, ENA). Metoda najczęściej wykorzystywana do oceny ANA to immunofluorescencja pośrednia (ang. indirect immunofluorescence, IIF). Posługując się tą metodą, można wykazać liczne przeciwciała przeciwjądrowe reagujące z różnymi antygenami. Z tego powodu IIF jest wykorzystywana jako badanie wstępne, stwierdzające jedynie obecność autoprzeciwciał.

Jako źródła antygenów używane są skrawki wątroby małpy lub gryzoni (szczura), linia komórkowa HEp-2, wiciowiec Crithidium luciliae oraz granulocyty obojętnochłonne. Obecnie najczęściej stosuje się linię komórkową HEp-2. Komórki te pochodzą z ludzkiego nowotworu nabłonkowego krtani. Charakteryzują się dużym jądrem komórkowym i stosunkowo niewielką cytoplazmą. Dzięki intensywnej proliferacji komórek linii HEp-2 stwierdza się dodatkowo wiele przeciwciał, które reagują tylko z antygenami pojawiającymi się w trakcie podziału komórki.

Metoda IIF z użyciem komórek HEp-2 jest czuła i pozwala wykazać więcej swoistych autoprzeciwciał niż metoda z wykorzystaniem skrawków wątroby (obecnie rzadko stosowana). W mikroskopie fluorescencyjnym obserwuje się świecenie jądra, jąderek, wrzeciona podziałowego i cytoplazmy komórek HEp-2.

Wykorzystując komórki HEp-2, można stwierdzić metodą IIF 5 typów świecenia jądra komórkowego (wzorów fluorescencji): typ homogenny, obwodowy, plamisty, jąderkowy oraz centromerowy. Obwodowy i homogenny typ świecenia obserwuje się najczęściej u chorych na toczeń rumieniowaty układowy, jąderkowy zaś u chorych na twardzinę układową. Plamisty typ świecenia nie jest charakterystyczny dla żadnej z chorób tkanki łącznej.

Ponadto przy użyciu metody IIF można wykazać przeciwciała przeciw histonom. Obserwuje się je u chorych na toczeń indukowany lekami oraz na reumatoidalne zapalenie stawów.

Wiciowiec Crithidium luciliae jest kolejnym źródłem antygenu wykorzystywanym w metodzie IIF. Pierwotniak ten posiada kinetoplast, w którym znajduje się dwuniciowe (natywne) DNA (ds-DNA). Z tego po- wodu używa się go do oceny obecności przeciwciał przeciw ds-DNA.

Stwierdzenie przeciwciał przeciwjądrowych o plamistym typie świecenia wymaga oceny przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego. Do tego celu można wykorzystać metodę ELISA lub Immunodot.

W surowicy osób z chorobami reumatycznymi występują m.in. przeciwciała przeciw Sm, RNP, SS-A/ Ro, SS-B/La, Scl-70, Jo-1, PCNA i in.

• Przeciwciała przeciw Sm są swoiste dla tocznia rumieniowatego układowego. Pojawiają się jedynie u 30% chorych. Antygen Sm to kompleks rybonukleoproteinowy, w skład którego wchodzi jedno z małych jądrowych RNA (snRNA).

• Przeciwciała przeciw RNP występują głównie w mieszanej chorobie tkanki łącznej. Mogą być także obecne w surowicy 40% chorych na toczeń rumieniowaty układowy.

• Przeciwciała przeciw SS-A/Ro reagują najczęściej z kompleksem, w skład którego wchodzi YRNA (hY1RNA) i białko o masie 60 kD. Tego typu przeciwciała występują

u 30% chorych na toczeń rumieniowaty układowy, są odpowiedzialne za wrodzony blok serca u noworodków matek chorych na toczeń rumieniowaty układowy oraz za toczeń noworodków. Przeciwciała przeciw SS-A oraz przeciw SS-B stwierdza się w surowicy chorych na wtórny zespół suchości.

• Przeciwciała przeciw SS-B/La skierowane są przeciw antygenowi składającemu się z białka 46 kD i Y5 RNA. Przeciwciała te stwierdza się u 70–85% chorych na pierwotny zespół suchości. Rzadko można je wykazać także w mieszanej chorobie tkanki łącznej i twardzinie układowej.

• Przeciwciała przeciw Scl-70 reagują z topoizomerazą I DNA. Obecne są głównie w surowicy 75% chorych na twardzinę układową.

• Przeciwciała przeciw PM/Scl. Występują u 70% chorych na zapalenie wielomięśnioiwe lub skórno-mięśniowe oraz twardzinę układową.

• Przeciwciała przeciw centromerom B. Obserwuje się je u chorych na twardzinę układową.

• Przeciwciała przeciw PCNA stwierdza się u 3% chorych na toczeń rumieniowaty układowy.

• Przeciwciała przeciw Jo-1 reagują z syntetazą histydylo-tRNA. Występują w zapaleniu wielomięśniowym.

• Przeciwciała przeciw rybosomalnemu białku P. Obecne są u osób chorych na toczeń rumieniowaty układowy z zajęciem układu nerwowego.

  Istotną rolę w diagnostyce chorób tkanki łącznej mają przeciwciała reagujące z DNA.

  Wyróżnia się trzy typy przeciwciał przeciw DNA:
  

• (1) przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA (ds-DNA),
  

• (2) przeciwciała przeciw jednoniciowemu DNA (ss-DNA),
  

• (3) przeciwciała reagujące z ds-DNA i ss-DNA.
  

Przeciwciała przeciw ds-DNA są obecne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy, szczególnie u tych z zajęciem nerek (lupus nephritis). Mają one również znaczenie rokownicze oraz służą do oceny aktywności choroby.

zaburzenia połykania, S – skle- rodaktylia, T – teleangiektazje), przeciw Scl-70 – specyficzne dla twardziny układowej, przeciw Jo-1 – dla zapalenia wielomięśniowego. Wreszcie przeciwciała przeciw SS-B są wysoce swoiste dla pierwotnego zespołu suchości, a przeciwciała przeciw RNP – dla mieszanej choro- by tkanki łącznej (ang. mixed connec- tive tissue disease, MCTD). Natomiast do grupy przeciwciał nieswoistych należą przeciwciała przeciw SS-A, które stwierdza się w pierwotnym zespole suchości, toczniu rumie- niowatym układowym, toczniu skórnym, wrodzonym niedoborze dopełniacza (65%), zespole nakła- dania (toczeń rumieniowaty układo- wy/zespół suchości) (100%) i toczniu noworodków z całkowitym blokiem serca. Należą tu również przeciw- ciała reagujące z histonami, które występują w toczniu indukowanym lekami (100%), toczniu rumieniowa- tym układowym, zespole Felty’ego, młodzieńczym idiopatycznym zapa- leniu stawów.

Poza znaczeniem diagnostycz- nym oraz w monitorowaniu ak- tywności choroby przeciwciała przeciwjądrowe mają znaczenie prognostyczne. W pierwotnym zespole suchości obecność prze- ciwciał przeciw SS-A i SS-B wska- zuje na możliwość wystąpienia objawów neurologicznych i skór- nych oraz zajęcia narządów miąż- szowych. Natomiast w twardzinie układowej obecność przeciwciał przeciwcentromerowych oznacza dobre rokowanie. Z kolei pojawie- nie się przeciwciał przeciw Scl-70 w zespole CREST przemawia za złym rokowaniem. Niskie miano przeciwciał ds-DNA i wysokie mia- no przeciwciał przeciw histonom świadczą o dobrym rokowaniu (to- czeń indukowany lekami).

Ostatnim często używanym źródłem antygenu są granulocyty obojętnochłonne. Dzięki nim moż- na wykazać przeciwciała reagujące z jądrem granulocytów obojętno- chłonnych (ang. granulocyte-specific antinuclear antibodies, GS-ANA) oraz z cytoplazmą tych komórek (ang. anti-neutrophil cytoplasmic antibo- dies, ANCA). Granulocytospecyficz- ne przeciwciała przeciwjądrowe swoiście wiążą się tylko z jądrem granulocytów obojętnochłonnych. Ich obecność wykazano w zespole Felty’ego oraz w młodzieńczym idio- patycznym zapaleniu stawów. Nato- miast przeciwciała ANCA stwierdza się głównie w przebiegu zapaleń na-

czyń (vasculitis). Wyróżnia się 2 typy ANCA: pierwszy, cytoplazmatyczny (c-ANCA), swoisty dla ziarniniako- watości z zapaleniem naczyń (daw- na nazwa: ziarniniak Wegenera), w której występują przeciwciała swoiście reagujące z proteinazą-3, i drugi, okołojądrowy (p-ANCA) – w tym przypadku obserwuje się autoprzeciwciała reagujące z mie- loperoksydazą (microscopic polyarte- ritis oraz gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek) lub katepsyną G (colitis ulcerosa). Miano przeciwciał c-ANCA odzwierciedla aktywność choroby oraz służy do monitorowania efektu leczenia.

Ostatnio coraz więcej uwagi po- święca się przeciwciałom przeciw- fosfolipidowym, a w szczególności przeciwkardiolipinowym i przeciw β2-glikoproteinie-I. Przeciwciała przeciwkardiolipinowe (Pk) należą do grupy przeciwciał reagujących nie tylko z kardiolipiną, lecz również z fosfolipidami o ujemnym ładunku. Metodą stosowaną do wykrycia Pk klasy M i G (IgM, IgG) jest immuno- enzymatyczny test ELISA. Przeciw- ciała przeciwkardiolipinowe i prze- ciw β2-glikoproteinie I występują w pierwotnym zespole antyfosfolipi- dowym oraz w toczniu rumieniowa- tym układowym. Ich obecność wiąże się z nawracającymi poronieniami, zatorami żylnymi i/lub tętniczymi oraz małopłytkowością. Antyko- agulant toczniowy uważany jest obecnie za nieswoisty dla tej choro- by. W przeszłości, gdy nie dyspono- wano innymi metodami oznaczania przeciwciał antyfosfolipidowych, był on markerem choroby.

Badanie histopatologiczne

Kolejnym badaniem diagnostycz- nym w chorobach tkanki łącznej jest ocena mikroskopowa wycinków tkanek. Najczęściej potwierdza ona rozpoznanie.

Zwykle badanie to wykonuje się u chorych z podejrzeniem tocznia rumieniowatego układowego, twar- dziny układowej, eozynofilowego zapalenia powięzi, zapalenia wie- lomięśniowego, zapalenia skórno- mięśniowego, guzkowego zapalenia tętnic, zapalenia tkanki tłuszczowej (panniculitis) i in.

W przebiegu tocznia rumienio- watego układowego na granicy skórno-naskórkowej mogą odkładać się immunoglobuliny, także w obrę- bie skóry niezmienionej chorobowo.

Wykrywa się je za pomocą techniki immunofluorescencji bezpośred- niej na zamrożonych skrawkach skóry. Tego typu złogi stwierdza się u 50% chorych. U chorych na toczeń rumieniowaty układowy, u których występują kliniczne objawy zajęcia nerek, wykonuje się biopsję nerki. Jest ona konieczna dla ustalenia ro- dzaju zmian histologicznych, a co za tym idzie, zastosowania właści- wego leczenia.

U chorych z podejrzeniem twardziny układowej wykonu- je się biopsję skóry. Stwierdza się wówczas: zanik naskórka, zanik przydatków skóry, zwiększenie liczby zbitych włókien kolageno- wych oraz hialinizację i włóknienie tętniczek. W każdym przypadku podejrzenia zapalenia wielomięś- niowego lub skórno-mięśniowego należy wykonać biopsję mięśnia naramiennego lub czworogłowe- go uda. Wykazuje ona miejscowe lub rozlane zwyrodnienie włókien mięśniowych ich zasadochłonność, centralne ułożenie jąder, martwicę całych włókien mięśniowych lub ich części, nacieki zapalne z lim- focytów w przestrzeniach między włóknami mięśniowymi. Zmiany w obrębie skóry wykazują nieswo- iste cechy podostrego stanu zapal- nego z różnie nasilonym obrzękiem i naciekami komórkowymi.

Podejrzenie guzkowego zapale- nia tętnic wymaga badania histo- patologicznego mięśnia brzucha- tego łydki. Obraz mikroskopowy jest znamienny i stanowi podstawę rozpoznania. W obrębie błony środ- kowej średnich tętnic stwierdza się ogniska martwicy i zwyrodnie- nia włóknikowatego, z obecnością nacieków z granulocytów obojęt- nochłonnych i kwasochłonnych. Błona wewnętrzna w naczyniach bardziej uszkodzonych ulega zgru- bieniu, a później występują zmiany zakrzepowe. W wyniku martwicy błony środkowej mogą powstać tęt- niakowate rozszerzenia ścian tętnic, które są obecne tylko w średnich tętnicach. Okresem zejściowym jest rozplem fibroblastów. Można także wykonać badanie immunofluore- scencyjne, które czasem wykazuje odkładanie się kompleksów HBVAg w uszkodzonych naczyniach.