Cykl 3/2017

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1:

Chory z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) rozpoznanym w 2010 r. z zajęciem stawów obwodowych oraz zmianami skórnymi o typie łuszczycy zlokalizowanymi na podudziach, po nieskutecznych kuracjach metotreksatem (25 mg/tydz.), cyklosporyną (200 mg/dobę).

W 2016 r. chory otrzymał zgodę na leczenie inhibitorem TNF-α. Po 6 miesiącach leczenia stwierdzono znaczną poprawę kliniczną wyrażoną polepszeniem parametrów – liczby bolesnych i obrzękniętych stawów – aktywności choroby w skali Likerta. Zaobserwowano również całkowitą remisję zmian skórnych. Po 9 miesiącach leczenia chory zgłosił się z nowymi zmianami o typie łuszczycy zlokalizowanymi pod obiema pachami?

Pytania do Eksperta:

Czy nowe zmiany łuszczycowe powinniśmy traktować jako działanie niepożądane inhibitora TNF-α?

Czy w tej sytuacji powinniśmy zmodyfikować dotychczasową terapię?

ODPOWIEDŹ EKSPERTA - dr n. med. Renaty Sokolik:

Łuszczyca odwrócona to jedna z odmian łuszczycy. Zmiany łuszczycowe najczęściej lokalizują się w okolicach fałdów skórnych:

-        między pośladkami,

-        w pachwinach,

-        pod piersiami,

-        pod pachami.

Łuszczyca odwrócona (psoriasis inversa) jest rodzajem choroby, który pojawia się stosunkowo rzadko, ale powoduje problemy terapeutyczne. Jest to spowodowane szeregiem czynników – w tym także pochodzenia egzogennego – które mogą wpływać na ekspansję choroby. Natomiast powszechna forma terapii, jaką jest stosowanie leków biologicznych, jest w przypadku łuszczycy odwróconej niezalecana.

Wykwity w łuszczycy odwróconej mają barwę jasnoczerwoną – są gładkie, nie są pokryte łuską, nie łuszczą się i posiadają wyraźnie zaznaczone brzegi. Z tego powodu może występować pękanie zmian skórnych, które – ze względu na swoje umiejscowienie – nieustannie są podrażniane oraz narażone na otarcia skóry, która w tych partiach jest delikatna.

U chorych w miejscach objętych zmianami łuszczycowymi występuje świąd (60–70% pacjentów), jednak skóry zajętej chorobowo nie należy drapać, ponieważ może to wywołać zaognienie stanu skóry i pogorszenie przebiegu choroby, a także pojawienie się większej liczby wykwitów. Głębokie pęknięcia warto natłuszczać specjalnymi preparatami, aby zapobiec dalszemu napięciu oraz wysuszeniu skóry położonej we wrażliwej okolicy.

Opisywane zmiany łuszczycowe pod pachami w omawianym powyżej przypadku mogą być objawem leczenia inhibitorem TNF-α lub wyrazem osłabienia odporności lub stresu.

Przypadek  2:

Chora (45 lat) z postacią obwodową łuszczycowego zapalenia stawów.

W wywiadzie od 2010 r. łuszczyca skóry zlokalizowana na skórze potylicy, w okolicy łokci i bruzdy pośladkowej. W 2012 r. rozpoznano łuszczycowe zapalenie stawów (drobne stawy stóp, stawy kolanowe) i do leczenia włączono cyklosporynę A, którą chora stosowała przez rok (brak skuteczności). Od 2013 r. chora stosuje metotreksat, obecnie s.c. w dawce 25 mg/tydz. (od 2014 r.). Ponadto od 2012 r. chora zażywała leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – Movalis, a od września 2015 Olfen 2 × 75 mg. W styczniu 2016 r. chora otrzymała zgodę na leczenie inhibitorem TNF-α. Po 10 miesiącach skutecznej terapii doszło do zaostrzenia dolegliwości ze strony układu ruchu – w badaniu wykonanym dwukrotnie w odstępie miesiąca stwierdzono 13 bolesnych stawów, z obrzękiem w 8 stawach oraz zmiany łuszczycowe skóry zlokalizowane w bruździe pośladkowej.

Pytania do Eksperta:

Jakie powinno być nasze postępowanie w tym przypadku?

ODPOWIEDŹ EKSPERTA - dr n. med. Renaty Sokolik:

Według wywiadu chora ma łuszczycowe zapalenie stawów (postać obwodową), jednak fakt wystąpienia zmian łuszczycowych w okolicach potylicy oraz bruzdy pośladkowej budzi podejrzenia wystąpienia dodatkowo zmian w stawach krzyżowo-biodrowych oraz kręgosłupa. Łuszczyca w opisywanej powyżej okolicy jest czynnikiem predykcyjnym wystąpienia zapalenia stawów kręgosłupa oraz stawów krzyżowo-biodrowych.

Warto u tej chorej oznaczyć antygen HLA-B27 oraz wykonać badania obrazowe stawów krzyżowo-biodrowych (badania radiologiczne oraz rezonans magnetyczny). Obecność antygenu HLA-B27 oraz występowanie aktywnych zmian zapalnych w opisywanych powyżej stawach pozwala ustalić rozpoznanie ŁZS postaci mieszanej (postaci osiowej z zajęciem stawów obwodowych). Istotne jest również to, czy pacjentka ma zapalenie przyczepów ścięgnistych oraz objaw zapalenia palców (dactylitis).

W patogenezie łuszczycowego zapalenia stawów podkreśla się rolę aktywacji odpowiedzi Th17, w wyniku której obserwuje się nadmierne wytwarzanie cytokin prozapalnych: IL-17 i TNF-α. W przypadku nieskuteczności jednego inhibitora TNF-α należy rozważyć zamianę na inny inhibitor TNF-α albo wprowadzić lek biologiczny o innym mechanizmie działania. W 2015 r. zarejestrowano nowy lek – sekukinumab, który stał się nową możliwością terapeutyczną leczenia ŁZS.

Sekukinumab (nazwa handlowa: Cosentyx) to monoklonalne przeciwciało neutralizujące IL-17 w pełni ludzkie przeciwciało IgG1k skierowane przeciwko IL-17A. Lek zarejestrowany jest do leczenia łuszczycy plackowatej o umiarkowanym i ciężkim stopniu oraz aktywnego ŁZS w dawce 300 mg s.c. w tygodniach 0–3, od tygodnia 4. – co 4 tygodnie. Podaje się jednocześnie dwie iniekcje po 150 mg leku.

Efektywność i bezpieczeństwo stosowania leku w przypadku ŁZS przeprowadzono w dwóch podwójnie ślepych badaniach FUTURE-1 i FUTURE-2. Korzystne wyniki leczenia uzyskano w badaniach oceniających podawanie sekukinumabu podskórnie.

-        FUTURE-1 randomizowane, podwójnie ślepe badanie 3. fazy, z grupą kontrolną placebo zostało przeprowadzone u pacjentów z aktywną postacią ŁZS (n = 606), którzy mieli nieadekwatną odpowiedź na leczenie lub u których obserwowano objawy niepożądane podczas leczenia lekami przeciwzapalnymi, lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh) lub inhibitorami TNF-α.

-        FUTURE-2 randomizowane, podwójnie ślepe badanie z grupą kontrolną placebo u pacjentów z aktywnym ŁZS (n = 397), którzy otrzymywali sekukinumab w dawce 300 mg, 150 mg lub 75 mg lub placebo raz w tygodniu od wizyty podstawowej do 4. tygodnia, a potem – co 4 tygodnie. Pierwotny punkt końcowy ACR 20 był oceniany w 24. tygodniu.

Znacząco większa część pacjentów otrzymująca sekukinumab w dawce 300 mg uzyskała odpowiedź ACR 20 w tygodniu 24. (54% pacjentów w porównaniu z placebo p < 0,0001), otrzymująca 150 mg leku (z 51% pacjentów w porównaniu placebo p < 0,0001) i otrzymująca 75 mg leku (29% pacjentów w porównaniu z placebo). Uzyskano klinicznie znaczącą poprawę ŁZS w zakresie objawów skórnych i stawowych, sprawności fizycznej i jakości życia. Pięćdziesięciodwutygodniowa, a następnie 104-tygodniowa obserwacja sugeruje efektywność sekukinumabu przez długi czas. Profil bezpieczeństwa stosowania leku był podobny do tego w przypadku badania dotyczącego chorych na łuszczycę o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu. Powyżej 16. tygodnia najczęściej występującymi objawami ubocznymi były:

-        infekcje górnych dróg oddechowych (4%, 8%, 10% i 7% w grupach otrzymujących 300 mg, 150 mg, 75 mg i w grupie placebo);

-        infekcje nosogardzieli (6%, 4%, 6%, 8%) w poszczególnych grupach, w tym kandydozy śluzówek jamy ustnej i skóry.

W przypadku ŁZS z zajęciem skóry, łuszczycą umiarkowaną i łuszczycą dużego stopnia zaleca się dawkę 300 mg s.c. w tygodniach 0–3, od 4 tygodnia – co 4 tygodnie. Badania wykazują, że w przypadku ŁZS bez dużych zmian skórnych można zastosować dawkę wprowadzającą 150 mg w punkcie 0–3 i co 4 tygodnie albo pominąć dawkę wprowadzającą i prowadzić terapię 150 mg co 4 tygodnie s.c.

Leczenie tym lekiem w Polsce nie jest jeszcze możliwe w ramach programu lekowego NFZ.

OPISY PRZYPADKÓW I PYTANIA DO EKSPERTA:

Dr n. med. Agata Sebastian

Klinika Reumatologii

i Chorób Wewnętrznych

Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego

we Wrocławiu

ODPOWIEDZI EKSPERTA:

Dr n. med. Renata Sokolik

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM we Wrocławiu

Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2017; nr 3 (58): 7.

Zapraszamy do lektury kolejnych przypadków klinicznych opisanych  w pozostałych cyklach edukacyjnych z reumatologii.

Ryc. 1. RTG rąk u chorej na ŁZS – nadżerki są widoczne w głowie V kości śródręcza, w głowie paliczka bliższego palca III, w kości księżycowatej i trójgraniastej z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawach. W stawach DIP (międzypaliczkowych dalszych, distal inter-phalanageal), obu rąk widoczne są drobne osteofity, szpary tych stawów zwężone są w niewielkim stopniu

Ryc. 2. A, B. RTG stóp u chorej na ŁZS – nadżerki w głowie V kości śródstopia prawego. Zmiany zwyrodnieniowe w MTP. Ostrogi podeszwowe w obu kościach piętowych

Ryc. 3. Interleukiny biorące udział w przewlekłym procesie zapalnym w łuszczycowym zapaleniu stawów m.in. w skórze i stawach. Za: Y. Iwakura, H. Ishigame: The IL-23/IL-17 axis in inflammation. J Clin Invest. 2006; 116 (5): 1218–1222. doi: 10.1172/JCI28508