Dr n. med. Małgorzata ŁUKJANOWICZ

Klinika Reumatologii Pomorskiego UM w Szczecinie

Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego

Mechanizm powstawania zmian zapalnych w rdzeniu u chorych na toczeń rumieniowaty układowy nie został dotychczas poznany. Sugeruje się, że za powstawanie zmian patologicznych w rdzeniu odpowiadają zapalenie naczyń i zakrzepy tworzące się w tętnicach doprowadzające do martwicy niedokrwiennej rdzenia.

Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis – ATM) jest to choroba zapalna rdzenia kręgowego, w wyniku której dochodzi do uszkodzenia neuronów czuciowych, ruchowych i autonomicznych rdzenia kręgowego oraz przechodzących przez rdzeń dróg nerwowych. Na skutek procesu zapalnego dochodzi do rozwoju zwykle nagle pojawiających się objawów porażenia, względnie niedowładu mięśni, ciętych zaburzeń czucia oraz uszkodzenia czynności mięśni gładkich przebiegającego głównie jako uszkodzenie zwieraczy.

Etiologia ATM jest różnorodna. Może ono występować w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej, jako reakcja immunologiczna po szczepieniach, w stwardnieniu rozsianym, w sarkoidozie, w chorobach zakaźnych o etiologii bakteryjnej (borelioza, mykoplazma, kiła, gruźlica) lub wirusowej (odra, świnka, riketsjoza, AIDS, wirusy z rodzajów Coxsackie, ECHO, Herpes, Epsteina-Barr) bądź jako zespół paraneoplastyczny. Obecnie w mniej więcej 10% przypadków nie udaje się ustalić etiologii ostrego zapalenia rdzenia. Określane jest ono wówczas jako tzw. idiopatyczne ATM. Wśród układowych chorób tkanki łącznej ATM najczęściej występuje w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego (TRU), rzadziej w przebiegu pierwotnego lub wtórnego zespołu antyfosfolipidowego (APS). Sporadycznie jedynie donoszono o występowaniu ATM w przebiegu innych kolagenoz (zespół Sjögrena, choroba Behçeta, mieszana choroba tkanki łącznej).

Melopatia u chorych na TRU

U chorych na TRU często spotykane jest zajęcie układu nerwowego. W zależności od populacji badanej i przyjętych kryteriów szacuje się, że występuje ono u ok. 25–80% chorych. Mielopatia jest jedną z rzadziej występujących neurologicznych manifestacji choroby (1–3% chorych na TRU). Zwykle dotyczy kobiet młodych i w średnim wieku, chociaż występuje również u mężczyzn. W większości przypadków występuje w krótkim okresie od rozpoznania TRU, zwykle w czasie pierwszych 5 lat trwania choroby. Często ATM jest pierwszą manifestacją kliniczną TRU. Objawom ostrego uszkodzenia rdzenia mogą towarzyszyć inne objawy świadczące o zajęciu układu nerwowego w przebiegu TRU. Najczęściej mielopatia współistnieje z zapaleniem nerwu wzrokowego, rzadziej – z depresją, zaburzeniami pamięci, drgawkami, psychozą lub oftalmoplegią. Objawy poprzecznego zapalenia rdzenia mogą być również poprzedzone aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Stosunkowo często u chorych na TRU (21–55%) obserwuje się nawroty zapalenia rdzenia. Najczęściej do nawrotu dochodzi w ciągu kilku do kilkunastu miesięcy od wystąpienia pierwszego epizodu mielopatii.

Kryteria rozpoznania mielopatii toczniowej przedstawiono w tabeli.

Do niedawna uważano, że w przebiegu mielopatii u chorych na TRU zmiany zapalne zajmują stosunkowo niewielki odcinek rdzenia. Wszystkie przypadki zapalenia rdzenia były określane w piśmiennictwie jako poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (ang. transverse myelitis). W ostatnich latach jest coraz więcej opisów tak zwanego podłużnego zapalenia rdzenia kręgowego (ang. longitudinal myelitis). Jako podłużne zapalenie rdzenia określa się przypadki, w których zmiany zapalne są obecne na dłuższym odcinku i obejmują więcej niż 4 segmenty rdzenia. Zdarza się również, że zmiany zapalne widoczne w badaniu RM mają charakter zmian nieciągłych i występują w pewnej odległości od siebie, przedzielone tkanką o prawidłowym wyglądzie.

Termin ATM jest nadal używany przez wielu autorów zbiorczo dla nazwania wszystkich przypadków zapalenia rdzenia, bez względu na to, jak długi odcinek rdzenia jest zajęty przez zmiany zapalne. Jest to o tyle słuszne, że bez względu na liczbę segmentów rdzenia objętych procesem zapalnym zawsze daje to jednakowy obraz kliniczny w badaniu neurologicznym: poprzecznego uszkodzenia rdzenia. W ostatnim czasie zaleca się, aby wszystkie przypadki zapalenia rdzenia u chorych na TRU – bez względu na rozległość zmian w badaniach obrazowych – określać jako mielopatię toczniową (lupus myelopathy).

Patomechanizm

Mechanizm powstawania zmian zapalnych w rdzeniu u chorych na TRU nie został dotychczas poznany. Na podstawie prac autopsyjnych pochodzących z lat 70. XX w. sugeruje się, że za powstawanie zmian patologicznych w rdzeniu odpowiadają zapalenie naczyń i zakrzepy tworzące się w tętnicach doprowadzające do martwicy niedokrwiennej rdzenia.

Obraz kliniczny

Mielopatia w przebiegu TRU objawia się jako burzliwie przebiegające uszkodzenie rdzenia kręgowego, które dokonuje się w czasie kilkunastu godzin do kilku dni. Najczęściej objawy poprzecznego, częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia rozwijają się gwałtownie w ciągu 24 godzin. Ich wystąpienie może być poprzedzone objawami ogólnymi, jak gorączka, złe samopoczucie, zawroty głowy, światłowstręt, nudności, wymioty, ból karku i pleców lub opasujący ból tułowia. Po krótkim okresie niecharakterystycznych objawów prodromalnych zwykle najpierw występują obustronne parestezje w obrębie kończyn dolnych, z towarzyszącym uczuciem drętwienia i osłabienia siły mięśniowej, które szybko ewoluują do całkowitej lub częściowej paraplegii lub rzadziej tetraplegii z towarzyszącymi ciętymi zaburzeniami czucia, zatrzymaniem oddawania moczu i nietrzymaniem stolca.

Uszkodzenie motoryki zawsze jest obustronne, chociaż nie musi być symetryczne. Stopień uszkodzenia motoryki może być różny: od całkowitego porażenia, przez różnie wyrażony stopień niedowładu, do niewielkiego osłabienia siły mięśni manifestującego się tylko trudnościami ze staniem i chodzeniem.

Porażenie kończyn w pierwszym okresie ma charakter porażenia wiotkiego, ze zniesieniem odruchów głębokich i obniżeniem napięcia mięśni. Po upływie kilku dni lub tygodni rozwija się porażenie spastyczne. Niekiedy trwale utrzymuje się porażenie wiotkie.

Zapalenie rdzenia może mieć charakter wstępujący niedowład/porażenie obejmujące i początkowo jedynie kończyny dolne może obejmować kończyny górne i mięśnie oddechowe. Wysokość, na której występują zmiany zapalne w rdzeniu, oraz rozległość procesu zapalnego decydują o zakresie uszkodzenia motoryki oraz o wysokości uszkodzenia czucia.

Zaburzenia czucia mają charakter zaburzeń ciętych. Tak jak uszkodzenie motoryki, również upośledzenie czucia może mieć różne nasilenie: od całkowitego braku czucia poniżej poziomu odpowiadającego uszkodzeniu rdzenia do wybiórczego uszkodzenie czucia bólu i temperatury, przy zachowanym czuciu głębokim i czuciu wibracji. Najczęściej zaburzenia czucia stwierdza się w odcinku piersiowym tułowia.

Uszkodzenie układu autonomicznego obserwuje się u wszystkich chorych z ATM. Początkowo dochodzi do zatrzymania moczu z przepełnieniem pęcherza moczowego oraz porażenia perystaltyki jelit, z zatrzymaniem gazów i stolca. Po kilku dniach w kolejnym etapie dochodzi do nietrzymania moczu; perystaltyka jelit powraca, ale występuje nietrzymanie stolca i dochodzi do rozwoju pęcherza neurogennego. Ponadto poniżej granicy uszkodzenia czucia pojawiają się zaburzenia naczynioruchowe i wydzielania potu, a następnie zmiany troficzne w porażonych kończynach. Kończyny stają się chłodne i zasinione. Mogą występować obrzęki w częściach dystalnych.

Badania obrazowe

Badaniem obrazowym z wyboru przy podejrzeniu ATM jest badanie RM rdzenia z dożylnym podaniem kontrastu (gadolinium). Badanie RM powinno obejmować co najmniej okolicę odpowiadającą wysokości uszkodzenia ocenionego na podstawie badania neurologicznego. W ostatnich latach zaleca się, aby badanie obejmowało całą długość rdzenia. Celem wykluczenia ognisk demielinizacji zaleca się również wykonywanie RM mózgowia.

W badaniu RM zmiany zapalne obecne w rdzeniu przedstawiają się jako widoczne w obrazach T2-zależnych wzmocnienie sygnału pochodzącego z centralnej części rdzenia oraz obrzęk rdzenia (kilkumilimetrowe zwiększenie jego grubości). U większości chorych wzmożenie sygnału w obrazach T2-zależnych ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Natomiast u części chorych z rozpoznaną mielopatią toczniową nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniu RM. Być może dlatego, że zmiany w RM mogą się uwidocznić dopiero po kilku dniach od początku trwania choroby. Obecnie zaleca się, że jeżeli wyjściowo wykonane badanie RM nie uwidoczni zmian zapalnych w obrębie rdzenia ulegających wzmocnieniu po kontraście, po 2–7 dniach należy badanie powtórzyć.

Tomografia komputerowa (TK) nie jest wystarczająco czułym badaniem, aby na jej podstawie można było rozpoznać zapalenie rdzenia. Wykonanie badania TK należy rozważyć jedynie w sytuacji braku dostępu do RM celem wykluczenia kompresji rdzenia.

Badania laboratoryjne

W ostrym okresie choroby u większości chorych obserwowano wzrost stężenia białek ostrej fazy oraz obniżenie stężenia składowych układu dopełniacza. Ponadto mogą występować inne odchylenia laboratoryjne, w tym autoprzeciwciała, charakterystyczne dla aktywnego TRU.

Badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) wykazuje pleocytozę z przewagą granulocytów, podwyższone stężenie białka, niskie stężenie glukozy, dodatnie odczyny białkowe. Jakkolwiek u części pacjentów nie stwierdza się żadnych odchyleń w badaniu PMR.

Różnicowanie

Poprzeczne zapalenie rdzenia należy różnicować z poprzecznym uszkodzeniem rdzenia na tle kompresji rdzenia przez różne patologiczne struktury, np. masy nowotworowe, ziarninę zapalną o etiologii bakteryjnej, malformacje naczyniowe, zmiany wtórne do przebytego urazu bądź radioterapii rdzenia. W rozpoznaniu różnicowym należy również uwzględnić stwardnienie rozsiane (SM) oraz zespół Devica (obecnie w piśmiennictwie częściej określany jako neuromyelitis optica).

U chorych z ustalonym rozpoznaniem TRU, gorączkujących, z nieprawidłowym wynikiem badania PMR zawsze należy brać pod uwagę możliwość współistniejącej neuroinfekcji. Niestety, wynik badania ogólnego i osadu PMR u chorych na mielopatię toczniową może być identyczny jak u pacjentów z neuroinfekcją w przebiegu zakażeń bakteryjnych. Stąd zawsze konieczne jest wykonanie odpowiednich posiewów celem wykluczenia zakażenia. Konsekwencją tego może być opóźnienie w rozpoczęciu właściwego leczenia immunosupresyjnego. Za rozpoznaniem mielopatii toczniowej przemawia obecność w PMR przeciwciał charakterystycznych dla choroby podstawowej.

Leczenie

Z uwagi na rzadkość występowania mielopatii toczniowej brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących typowego leczenia tego powikłania TRU.

Obecnie standardem w leczeniu TRU z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, w tym również mielopatii toczniowej, jest stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) i cyklofosfamidu. Postuluje się, aby leczenie rozpoczynać od podawania metyloprednizolonu dożylnie po 1 gprzez 3 dni, a następnie podać cyklofosfamid – 1 g/m² powierzchni ciała i kontynuować podawanie GKS doustnie. Większość autorów postuluje, aby leczenie immunosupresyjne powtarzać cyklicznie. Nie ustalono jednak, ani jak długo, ani jak często należy powtarzać cykle. W cięższych przypadkach zaleca się dodatkowo podawanie immunoglobulin dożylnie oraz wykonywanie przez 5 dni zabiegów plazmaferezy z całkowitą wymianą osocza, jakkolwiek brak jednoznacznych dowodów przemawiających za skutecznością tego leczenia. W ostatnim czasie ukazały się pojedyncze doniesienia o pozytywnych efektach leczenia rytuksymabem, autologicznym przeszczepem szpiku, dokanałowym podawaniem deksametazonu i metotreksatu.

W związku z hipotezą, że zmiany zapalne w rdzeniu wynikają ze zmian zakrzepowych w naczyniach rdzenia kręgowego, część autorów zaleca rutynowe stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych. Dołączenie leczenia przeciwzakrzepowego postuluje się zwłaszcza u pacjentów z obecnymi w surowicy przeciwciałami antyfosfolipidowymi.

W leczeniu chorych na ATM ważne jest również postępowanie objawowe. We wczesnym okresie choroby, gdy występuje zatrzymanie oddawania moczu, konieczne jest założenie cewnika Foleya, gdyż porażenie zwieraczy pęcherza grozi pęknięciem ściany pęcherza w wyniku przepełnienia. Niezwykle ważne są intensywna pielęgnacja przeciwodleżynowa i kompleksowa rehabilitacja.

Rokowanie

Dane na temat odległego rokowania w tej jednostce chorobowej są rozbieżne. Możliwe są: zupełne wyleczenie, remisje częściowe, zatrzymanie dalszego postępu choroby, a także pogorszenie objawów neurologicznych, ze zgonem chorego włącznie. Uważa się, że im wcześniej włączone zostanie leczenie immunosupresyjne i im bardziej jest ono agresywne, tym lepsze jest odległe rokowanie. Źle rokują chorzy, u których przebieg kliniczny zapalenia rdzenia jest gwałtowny, występuje tzw. faza szoku rdzeniowego, a wyjściowo oceniany stopień osłabienia siły mięśniowej jest bardzo duży. Uważa się, że im rozleglejsze są zmiany zapalne w rdzeniu widoczne w badaniu RM, tym gorsze jest rokowanie. Lepiej rokują pacjenci, u których zmiany widoczne w MRI ustępują po wstępnym leczeniu immunosupresyjnym.

Tab. Kryteria diagnostyczne mielopatii toczniowej zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne w 1999 r.

Piśmiennictwo

Łukjanowicz M., Brzosko M. Zapalenie rdzenia kręgowego w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Pol Arch Med Wewn, 2009; 119 (1–2): 67–73.

Łukjanowicz M., Dąbrowska-Zimoń A., Ostanek L. et al. Poprzeczne zapalenie rdzenia u chorej na toczeń rumieniowaty układowy – opis przypadku. Reumatologia 2006; 44, 359–363.

Agmon-Levin N., Kivity S., Szyper-Kravitz M., Shoenfeld Y. Transverse myelitis and vaccines: a multi-analysis. Lupus 2009; 18 (13): 1198–1204.

Ammouri W., Mezalek Z.T., Harmouche H. et al. Myelitis complicating systemic lupus erythematosus: successfully treated with corticosteroids and cyclophosphamide. South Med J, 2009; 102 (7): 744–745.

Bhat A., Naguwa S., Cheema G., Gershwin M.E. The epidemiology of transverse myelitis. Autoimmun Rev, 2010; 9 (5): A395-9.

Birnbaum J., Petri M., Thompson R. et al. Distinct subtypes of myelitis in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 2009; 60 (11): 3378–3387.

Espinosa G., Mendizábal A., Mínguez S. et al. Transverse myelitis affecting more than 4 spinal segments associated with systemic lupus erythematosus: clinical, immunological, and radiological characteristics of 22 patients. Semin Arthritis Rheum, 2010; 39 (4): 246–256.